금융감독원 보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본원칙(안)

금융감독원 보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본원칙(안)

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보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본원칙(안)

구분	조건(예시)
① 치료근거 제출거부	· 정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부· 방해하는 경우
② 신빙성 저하	· 환자 상태, 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우
③ 치료·입원 목적 불명확	· 심평원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인 등에 비추어 치료 / 입원 요건을 충족하지 못하며 의사의 진단·소견도 불명확한 경우
④ 비합리적인 가격	· 진료비용이 합리적인 사유없이 공시된 가격보다 현저히 높은 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우
⑤ 과잉진료 의심 의료기관 등	· 과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우   - 인터넷·SNS 등 과잉진료 유발 광고, 브로커에게 환자 소개비 지급   - 교통· 숙박비 등 페이백 제공, 원거리 지역 환자 비중 50% 초과 등

※ 출처: 금융감독원 보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한 「보험사기 예방 모범규준」 개정 예고

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금융감독원 보험사고 조사대상 선정 관련 5대 기본원칙(안)